京都府城陽市、プロバイダ、レンタルサーバー、ＨＰ製作、パソコン設定・指導・導入、インターネット運営・企画
京都府城陽市、プロバイダ、レンタルサーバー、ＨＰ製作、パソコン設定・指導・導入、インターネット運営・企画　バルーンネット株式会社
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インターネット接続をご希望の方は、下記フォームからお申込み下さい。
必要事項を入力の上、確認ボタンを一回クリックしてください。
お申込み内容確認画面が表示されます。記入漏れがない場合は送信してください。
弊社は、迷惑メール（スパムメール）撲滅対策ISP提携ロードマップに参加しております。
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　●お申込み者情報（※申込者と回線名義人が同一の場合は、名義人欄記入不要）
お申込み者
 個人　 管理組合等の代表者(マンションタイプの場合)
お申込者名
(会社名・団体名)
/Your name　 男/man 女/lady
ふりがな
回線名義人名
 　名義との関係 その他
ふりがな
 ※申込者と回線名義人が同一の場合は記入不要
ご住所(全角）

（設置場所）
〒 (半角) /Address
※ご住所は、正確にご記入ください。マンション名や部屋番号など
電話番号(半角)
(サービス利用)
/Telephone
緊急連絡番号
(平日の昼間)
 /Telephone２
ＦＡＸ番号(半角)
/Fax
E-mail(半角)
/E-mail　※メールアドレスをお持ちの方
●お申込商品情報
希望アカウント
第１希望
 ※アカウント名はメールアドレス名となります。
第２希望
 ※半角英数字４〜８文字以内でお願いします。
第３希望
 ※例：tarou21 ○ 　21tarou ×　注意、特殊記号使用不可
お客様使用の
パソコンＯＳ
 Win９５　 ９８　 Ｍｅ　 ＮＴ　 ２０００　 ＸＰ
ＭＡＣ−８　 ９　 Ｘ　　その他
Ｂフレッツ・
光プレミアム希望
サービスの種類
※光プレミアムをご希望のお客様は、同時に光電話サービスをお申し込みが出来ます。
光電話を申し込み３
　　※マンションタイプ−プラン２は、管理組合等の代表者からのお申込となります。
　　※プラン１：８ユーザー以上のお申込みが見込まれる場合
　　※プラン２：16ユーザー以上のお申込みが見込まれる場合
メールウィルスチェック
 ※２６２円/月(税込み)にてメールウィルスチェックを行います。
通信欄（感想・要望）
※弊社はＮＴＴの代理店です。ＮＴＴへの回線申請も弊社にて同時に行います。
※但し、ＮＴＴへの回線申請が既にお済の方は、その旨を通信欄にご記入ください。

※Ｂフレッツマンションタイプお申込みの場合は、事前に管理人など代表者との工事許可確認(話合い)が必要です。
●Ｂフレッツマンションタイプご希望のお客様のみご記入（代表者または管理人情報）
代表者名
(管理人など)
ふりがな
ご住所
 〒 (半角)
※ご住所は、正確にご記入ください。
連絡先電話番号
ＦＡＸ番号
　　
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